תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995 1
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 11 ו-60 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), אני מתקין תקנות אלה:
1. הגדרות
בתקנות אלה -
"המנהל" - המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהסמיכו לענין תקנות אלה, כולן או מקצתן;
"ועדת ערר" - ועדה שמינה המנהל לענין כל תחום מן התחומים המפורטים בתקנה 2, שחברים בה שלושה רופאים וממלאי מקומם, העוסקים באותו תחום.
2. שירותי בריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ
שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה:
(1) מערכת העצבים והמוח;
(2) מחלות לב וכלי דם;
(3) שאתות (גידולים);
(4) השתלת איברים;
(5) מומים מולדים.
3. נסיבות רפואיות למתן שירותים במדינת חוץ
(א) שירותי בריאות כאמור בתקנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:
(1) המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי;
(2) למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.
4. ועדת ערר
(א) דחתה קופת חולים בקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, רשאי הוא להגיש ערר על החלטתה לועדת ערר.
(ב) ועדת ערר תקבע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינת חוץ, אם שוכנעה כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א), ורשאית היא לקבוע כי מבוטח זכאי לשירות בריאות כאמור בשל נסיבה רפואית חריגה.
(ג) בדיון בועדת ערר לא ישתתף רופא -
(1) שטיפל במבוטח נושא הדיון;
(2) שנתן חוות דעת רפואית למבוטח נושא הדיון או לקופת חולים בענינו.
5. נהלים להגשת בקשה לועדת ערר
ערר כאמור בתקנה 4 יוגש באמצעות המנהל ובצירוף החלטת קופת החולים לענין תקנה 3, המסמכים הרפואיים שהוגשו לקופת חולים וכל מסמך אחר שדרשו המנהל או הועדה.
6. השתתפות כספית של מבוטח
(א) שירות בריאות שזכאי מבוטח לקבלו על פי תקנות אלה ושעלותו עד סכום בשקלים חדשים שווה ל-250,000 דולר של ארצות הברית של אמריקה, יינתן ללא השתתפותו הכספית.
(ב) המנהל רשאי לאשר פטור מהשתתפות כספית בשיעור גבוה מהאמור בתקנת משנה (א), לאחר התייעצות עם ועדת הערר, אם ראה כי מתקיימים שני אלה -
(1) סכנה מיידית לחייו של המבוטח אם לא יקבל את שירות הבריאות;
(2) סיכוי טוב כי תוצאת שירות הבריאות תהיה מוצלחת.
_________________________________
1 ק"ת תשנ"ה, 674.

חיפוש עורך דין לפי עיר